你可以不必那麼恐懼電痙攣療法（ECT）

在大多數人從電影得到的認知裡面，電痙攣療法（ECT）看起來就是一種一百年前的酷刑、可怕的東西：天啊！我要被電…..

而當你去精神科看診，往往也是到了藥石罔效（譬如，所有方法都用盡了仍然無法阻止強烈的自殺意念、妄想等等）才會提出這個建議與方案。

然而，現代的ECT，是在麻醉下依照指引，透過精密儀器、以導電凝膠與專業器材進行精準的電極貼附，誘導一次控制良好的腦部癲癇活動，整個過程由醫師全程監控生理數值與生命功能，確保患者安全與舒適，與你的想像完全不同，不會有任何痛苦。而且療效在治療重度憂鬱症、躁鬱症的急性發作，或伴隨精神病性症狀的憂鬱症方面，被認為是所有治療中最快速且有效的，其反應率可高達80%至90%，甚至在某些情況下能立即阻斷自殺意念，顯著降低死亡風險。

那麼，為什麼他通常是最後一線的選擇呢？我們可以看看所有更前線的治療方案，其中最值得類比的，大概是TMS系列腦刺激技術與左旋K他命（Esketamine）。

TMS系列：從常見的重複經顱磁刺激（rTMS）到深度經顱磁刺激（dTMS），一次價格二到六千，即使診斷正確，也受到操作技術與對指引的熟悉影響。效果是溫和且累積性的，通常需要數週療程才能顯現，主要透過調節大腦皮層興奮性來改善情緒調節與認知功能，有點像是「你花錢試試看，這個東西大概有四到六成機率改善你的中重度憂鬱症、焦慮症或強迫症」。

左旋K他命：最近的 twFDA 才剛開放，費用單次吸入（含藥物、醫材與監控）破萬元，一個完整急性療程可能需數十萬元，只有少數具備完善急救設備與照護人力編制的醫學中心或區域醫院有引進，效果是作用快速，通常在數小時內即能顯著緩解難治型憂鬱症與自殺意念，但效果維持時間有限，需定期吸入或與其他治療合併使用。

他們失敗的風險，都只是金錢。

但 ECT 必須麻醉，你有可能因為過敏或任何相關的原因，受到健康上的永久影響，譬如麻醉藥物過敏引發的過敏性休克、惡性高熱，或在極罕見情況下，因心血管或呼吸系統併發症導致的器官損傷甚至死亡。此外，他有不小的機率會發生暫時地失憶、認知功能受損（特別是治療結束後幾週內的近期記憶、事件回憶，以及空間感）、頭痛、肌肉痠痛或術後短暫的定向感喪失等等情況。

不過，曾有住院醫師私底下告訴我，他覺得 ECT 根本應該放在第一線。我只說「你還不明白」。

事實上，治療計劃並不只是個醫學問題，他更有財務學上的考量，譬如：風險與賽局。

對於治療者而言，其他方法「風險」很低，這個風險有兩個部分，一個是作為醫師，某個療法對患者健康的可能影響。另一個則是伴隨前者而來，非常現實的司法風險，即使精神科已經是統計上醫療糾紛最低的分科（可以參考林煜軒醫師的「小書」，以及台灣醫事法律學會或衛福部醫事司近五年醫療爭議事件統計年報的統計）。

對於患者而言，則是健保，與必須擁有商業保險或著自己付錢的差別。

這兩者的賽局是：

參與者 (Players): 醫師 (D)、患者 (P)

策略空間 (Strategy Space):

1. 醫師 (D): 

建議ECT, 建議非ECT高階自費療法, 建議標準藥物/心理治療

2. 患者 (P): 接受醫師建議, 拒絕醫師建議

(此處假設患者會在醫師建議後做出接受或拒絕的理性選擇)

共同知識 (Common Knowledge):

1. ECT 療效高 (H)，但伴隨麻醉風險 (R_M)，可能導致嚴重併發症 (R_MS, 極低機率但極高代價) 和暫時性認知副作用 (R_MC, 較高機率但可恢復)。

2. 非ECT高階自費療法 (TMS, Esketamine) 療效中 (M)，無麻醉風險 (R_0)，但費用高 (C_High)。

3. 標準藥物/心理治療療效低 (L)，風險極低 (R_Low)，健保給付 (C_Low)。

4. 醫師對ECT的司法風險 (R_J) ，一旦發生嚴重併發症，其司法成本 (C_J) 遠大於其他療法。

5. 患者對ECT普遍有強烈負面刻板印象 (P_Neg) 與恐懼。

6. 患者的支付能力不同 (有預算 P_Budget_Yes / 無預算 P_Budget_No)。

賽局推導：

我們從賽局的末端（患者的決策）開始逆向推導，假設患者是理性的，會最大化自身效用：

1. 患者的效用函數簡化考量：

療效 (Utility_T) - 費用 (Utility_C) - 風險認知 (Utility_R) - 負面刻板印象 (Utility_P_Neg)

2. 醫師的效用函數簡化考量：

療效 (Utility_T) - 自身司法風險 (Utility_J) - 患者拒絕/不滿 (Utility_Refusal)

患者在醫師建議後做決策：

1. 如果醫師建議ECT：

患者的 Utility = U(H) - U(C_Low) - U(R_M) - U(P_Neg)。除非病況極度危急 (U(H) 無法被替代)，否則因 U(R_M) 和 U(P_Neg) 較高，患者傾向拒絕。

2. 如果醫師建議非ECT高階自費療法：

患者的 Utility = U(M) - U(C_High) - U(R_0)。若 P_Budget_Yes，且 U(M) > U(C_High) + U(R_0)，則傾向接受。若 P_Budget_No，則傾向拒絕。

3. 如果醫師建議標準藥物/心理治療：

患者的 Utility = U(L) - U(C_Low) - U(R_Low)。幾乎總是接受。

醫師在考慮患者反應後做決策：

醫師會選擇能最大化自身效用的策略。

1. 醫師評估建議ECT的結果：

雖然 U(H) 最高，但 U(R_M) 導致的 U(C_J) 極高，且 U(P_Neg) 導致 U(Refusal) 的可能性極高。因此，建議ECT的期望收益極低，甚至為負。

2. 醫師評估建議非ECT高階自費療法的結果：

U(M) 較高，U(R_0) 極低，無 U(C_J) 風險。若 P_Budget_Yes，患者接受率高。期望收益為正。

3. 醫師評估建議標準藥物/心理治療的結果：

U(L) 較低，但 U(R_Low) 極低，無 U(C_J) 風險，U(Refusal) 極低。期望收益為正且穩定。

綜合考量，醫師的理性選擇順序為：

1. 優先建議標準藥物/心理治療：

這是風險最低、患者接受度最高、司法風險幾乎為零的穩定策略。

2. 若標準治療無效，考慮建議非ECT高階自費療法：

在患者有支付能力的前提下，這是一個在療效、風險和司法責任之間取得良好平衡的次優策略。

3. 僅在所有前線治療（藥物、心理治療、自費腦刺激/藥物）都藥石罔效，且患者病情極度危急（如強烈自殺意念）時，醫師才會在窮盡一切手段後，極其謹慎地提出ECT。

此時，ECT的高療效成為不得不為的最後手段，其醫療正當性在一定程度上可以抵消部分司法風險，但仍是醫師最不願輕易觸及的選項。

子賽局完美均衡 (SPE) 的解：

醫師的策略是：

(1) 先建議標準藥物/心理治療 -> (2) 若無效且患者有預算則建議非ECT高階自費療法 -> (3) 若前兩者均無效且病情危急，才建議ECT。

患者的策略是：

(1) 接受標準藥物/心理治療 -> (2) 若有預算則接受非ECT高階自費療法 -> (3) 若前兩者無效且病情極危急，則在權衡ECT高療效與風險後，可能接受ECT。

納許均衡的解：

在當前遊戲結構下，其唯一的純策略納許均衡（同時也是子賽局完美均衡）是：

醫師將 ECT 作為最後一線的治療選項，並優先推薦低風險、低成本或中等療效的療法；而患者則依序嘗試這些風險較低的選項。 

這個均衡反映了醫療決策中，除了單純的醫學判斷外，司法風險規避和經濟考量如何共同塑造了治療路徑的現實。

同時，大多院所比起 NIRS（近紅外光譜腦功能成像，可用於非侵入性評估大腦血氧變化，輔助診斷憂鬱症或ADHD等精神疾病的腦區活動異常情況）、SEA （腦波壓力評估系統，這是一種透過測量腦電波活動來評估個體壓力反應、自律神經功能狀態的輔助診斷工具，常應用於評估身心症狀、自律神經失調或壓力相關疾患）、長時間EEG（睡眠腦電圖分析，用於客觀評估睡眠結構、各階段比例、異常腦波活動，對於診斷睡眠障礙如失眠、嗜睡症、異睡症及癲癇發作的鑑別診斷具有重要價值），等診斷的輔助新玩具，更寧願投資於像是 TMS 這樣能夠不斷回收成本的部份，也是類似的納許均衡。

說到這裏，如果您試過了許多前線療法仍然無效，沒有預算，而且願意承擔風險，同時能與醫師建立足夠的信任，讓他相信您絕對不會造成他的「風險」（例如，在充分知情同意且記錄完善的前提下，明確簽署法律免責聲明，表明您理解並接受麻醉及ECT相關的併發症與副作用，並承諾不會因治療本身的風險而提起訴訟），在賽局改變的情況下，會不會感覺試著和您的主治醫師主動討論看看 ECT 也不錯呢？